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“北京普惠健康保”首笔理赔出炉

向家莹 经济参考报

  “北京普惠健康保”自2022年1月1日保障正式生效以来,理赔服务正有序开展。1月12日,记者从“北京普惠健康保”项目组获悉,一位既往症患者申请特药理赔后获得27899.4元赔付款,成为“北京普惠健康保”的首位理赔者。从线上提交理赔申请,到发放赔付款,用时不到24小时。

  据介绍,周先生(69岁)以既往症身份投保,2020年9月确诊脑胶质母细胞瘤,在北京天坛医院多次门诊/住院治疗,2022年1月4日于天坛医院就诊,医生开具处方“爱普盾电场贴片电场治疗”,并在“北京普惠健康保”指定药店北京信海科大药房购买爱普盾白+黑各20片。周先生于1月11日11时10分通过“北京普惠健康保”微信公众号提交线上理赔申请事后报销,仅4小时收到审核结果通知。本次用药在“北京普惠健康保”国内特药清单内并符合适应症范围。在扣除4万元年度免赔额后,按保单约定的既往症人群30%比例赔付,在提交申请次日的上午10时10分许,便收到了赔付款27899.4元。

  “我父亲这个病一个月需要大概40张贴片,1年自费购买4次,每次花费13.2万元。以往的商业保险都不保既往症,现在有了‘北京普惠健康保’,这次赔了,后续还能继续赔付,预计一年能省15万元,能帮我们家减轻一些经济负担。”周先生女儿告诉记者。

  记者从“北京普惠健康保”项目组获悉,截至1月10日,“北京普惠健康保”共受理报案件数113件,其中医保外责任占比84%,特药责任占比16%。用户咨询主要集中在保障范围、理赔流程、理赔时效等方面。

  “北京普惠健康保”一年保费195元,涵盖医保目录内外三重保障:一是医保目录内住院+门诊个人自付费用,最高保额100万元;二是医保目录外住院个人自费费用,最高保额100万元;三是100种海内外高额特药费用,其中25种国内特药保额为50万元,75种国外特药保额为50万元。只要符合赔付条件,免赔额以上的部分皆可按保险责任约定比例赔付。

  针对医保内理赔,医保内保障(自付一+自付二)与大病保险实现一站式结算,保单生效次年3至4月份,保险公司依据医保系统推送的大病支付数据,扣除医保及大病支付金额,与大病保险同步支付,无须参保人申报,为其提供更加便利的理赔服务。赔付完成后会以短信的形式通知参保人。

  针对25种国内特药理赔,参保人持规定医院开具的处方可在指定医院或药店购药,事后通过“北京普惠健康保”微信公众号线上报销,也可用药前申请在指定药店购药,可送药上门,只需支付参保人应自行承担的部分,享受免垫付的特药服务。

  针对75种国外特药理赔,参保人无须出国,在指定医疗机构就医(含博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院)可通过“北京普惠健康保”微信公众号线上正常申请理赔;也可用药前申请到指定医疗机构就医,可申请特药费用垫付,只需支付参保人应自行承担的部分。

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